按照市医保局《关于做好2021年医保基金“双随机、一公开”监管工作的通知》的工作安排。以坚决打击欺诈骗保违法违规行为为核心，重点抽查医保定点医药机构遵守医疗保险法律、法规和规章等情况，进一步规范医疗保障运行秩序，健全医保基金监管长效机制，结合本区“双随机、一公开”工作实际，针对辖区定点医药机构开展抽查行动，特制定本方案。

一、工作目标

按照全市统一安排，2021年将在全市医保定点医药机构开展“双随机、一公开”监管工作。西青区聚焦医保定点医药机构遵守医疗保险法律、法规和规章等情况，严查漏洞、严密监管、严格执法、持续保持医保基金监管的高压态势，将“双随机、一公开”作为医保基金监管的基本手段和方式，结合投诉举报、数据监测等，形成常态化监督管理机制，提升监管的公平性、规范性和有效性，更加进一步规范医保定点医药机构诊疗行为，确保医保基金正常运转。

????二、组织方式

按照市医保局《关于做好2021年医保基金“双随机、一公开”监管工作的通知》的要求，区医保局将继续发挥部门联动职能作用，牵头与区卫健委、区市场监管局、公安西青分局，统筹负责对辖区内定点医药机构进行抽查，各部门按职责分工对查实的违法违规行为进行处理处罚、公示曝光。

????三、职责分工

（一）区医疗保障局：制定西青区“双随机、一公开”行动方案并安排日程组织实施，牵头对辖区定点医药机构服务行为和参保人员就医购药行为进行实地抽查。

（二）区卫健委：督促医疗机构配合“双随机、一公开”抽查工作，参与医疗机构涉嫌欺诈骗保案件调查和行业处理，

????（三）区市场监管局：配合医保局对零售药店涉嫌欺诈骗保案件的调查工作。

????（四）公安西青分局：协同查处涉嫌欺诈骗保案件，加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。

四、工作措施

（一）抽查复查从严惩处。按照市区两级工作部署安排，区医保局会同相关部门，对定点医药机构开展抽查工作，抽查比例不低于10%。抽查中发现存在违法违规使用医保基金行为，依法依规从严处理。

（二）规范化开展抽查。区医保局及相关单位要随机抽取2名以上执法监察人员组成检查组，随机抽取匹配检查对象。统一制定随机抽取事项检查表格，严格落实医疗保障行政执法全过程记录制度，做到随机抽查全程留痕、责任可溯。

（三）实施联合惩戒。加强对定点医药机构违法违规违约行为的多部门协同监管，对于查实的违法违规违约案件，按照案件性质和相关程序分别由医保经办机构实施协议处理、区医保局做出行政处罚做出行政处罚行政处罚、会同相关部门进行联合惩戒。

（四）强化检查结果汇总公示。区医保局按照“谁检查、谁录入、谁公开”的原则，将行政检查信息录入天津市执法监督平台，抽查情况和检查结果在检查完成后20个工作日内，通过西青区政府网站公示。

五、工作安排

按照全市统一部署要求，结合我区“双随机、一公开”抽查行动从4月初开始至12月底以前完成全部工作。

（一）区医保局制定本区“双随机、一公开”抽查工作方案，明确工作任务和进度安排，与区卫生健康委、公安西青分局、区市场监管委等相关部门及时沟通协调抽查执法人员、检查时间和检查重点。将工作方案于3月15日前通过西青区政府网站向社会公开，并报基金监管处备案。

（二）11月底至12月中旬完成定点医药机构的抽查工作。

（三）12月底前区医保局将本单位工作总结及相关佐证材料报送市医保局基金监管处和区市场监管局。

六、工作要求

（一）加强领导，严明纪律。以习近平总书记关于医疗保障工作的重要批示指示为统领，严格按照市、区工作部署，始终把维护基金安全作为首要任务，提高政治站位，严肃纪律规矩，落实廉政建设，做到认真、细致、廉洁、公正，主动接受社会监督，完成各项工作任务。

（二）强化责任，紧抓落实。搞好统筹谋划，细化工作任务，加强内部沟通协调，与其他单位相互配合，互通互商，动态对接相关数据，共同研究解决工作中出现的新情况、新问题。进一步压实责任，强化担当，发挥业务优势，确保“双随机、一公开”监管工作在医疗保障领域顺利推行。

（三）依法依规，确保实效。规范工作流程，优化工作方法，发挥部门联动机制，严格依法依规开展抽查工作。建立检查全过程记录制度，实现全程留痕、可追溯，提升医保监督执法质量。

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??????????????????????????????????天津市西青区医疗保障局

???????????????????????????????????????2021年3月10日